URGENZE

Urgenze

Qui si possono trovare dei Consigli su come Gestire le Emergenze

Questi consigli non sono in nessun caso da ritenersi linee guida ufficiali, ma solo un semplice aiuto che non solleva chi li applichi dalla propria personale responsabilità.

I pazienti con cardiopatia congenita spesso vengono ricoverati negli ospedali territoriali in casi di emergenza.

I pazienti sono incoraggiati a portare con sé la loro cartella clinica per condividere con il team medico le informazioni utili.

La ragione più comune per un ricovero urgente è l’aritmia.

 

  • Se il paziente non sta bene, seguire le usuali norme di rianimazione.
     
  • Trattare la tachicardia con acuta compromissione emodinamica come di solito e, se necessario, anche con una cardioversione.
     

 

Norme di comportamento

  • Tachicardia atriale in pazienti Fontan.
    Il soccorso a questi pazienti non è semplice e come prima soccorso potrebbe essere utile l’elettrostimolazione.
    La tachicardia atriale, a volte, può essere diagnosticata erroneamente come ritmo sinusale.
    Se il paziente lamenta palpitazioni, ma l’ECG appare nella norma, è importante richiedere una copia degli ECG precedenti del paziente.
    Prescrivere solamente l’amiodarone non è una buona idea, si rischia lentamente l’incremento del flusso atriale e l’aumento del rischio di conduzione AV di 1:1, convertendo una tachicardia relativamente stabile, in una tachicardia instabile.
    Alcuni dei pazienti Fontan richiedono cure extra, e perciò si dovrebbe optare per i centri specializzati al più presto.
     
  • Emotisi in pazienti con coartazione della aorta corretta o non corretta.
    Il rischio maggiore per questi pazienti è rappresentato dalla possibilità di una lesione dell’aorta, o la formazione di un aneurisma con la compromissione delle strutture circostanti. Questi sintomi potrebbero suggerire la necessità di un urgente radiografia toracica e la possibilità di considerare una TC toracica.
    Un ulteriore possibile rischio è rappresentato dall’emorragia sub-arachnoidea.
     
  • Endocarditi e ascessi cerebrali, possono presentarsi insidiosamente.
     
  • Emotisi nei pazienti con ipertensione polmonare.
    È possibile imbattersi in importanti emorragie intra-polmonari che provocano un abbassamento dell’emoglobina e della saturazione dell’ossigeno.

Consigli

  • Trattare la precordialgia allo stesso modo usato per altre tipologie di giovani pazienti, se il paziente è giovane e non esistono fattori di rischio per un disturbi coronarici, la precordialgia non ha in genere origine cardiaca e anormalità all’ECG potrebbero essere permanenti.
    Bisogna ricordare di essere cauti con i pazienti che presentano una coartazione corretta.

  • La bassa saturazione dell’ossigeno è normale in molti pazienti, che possono apparire clinicamente in forma (magari solamente un po’ blu!) se la loro saturazione dell’ossigeno è pressoché normale.
    Questi pazienti il più delle volte sanno cosa è “normale” per loro. L’ossigeno può essere d’aiuto se sopraggiunge un problema respiratorio acuto.
    Se un paziente è blu e affannato si deve pensare subito ad un problema respiratorio.

  • Se risultasse difficile registrare la pressione arteriosa e/o sentire il polso e il paziente presenta una cicatrice toracica, si deve provare a sentire il polso dal braccio opposto.
    Il vaso arterioso nello stesso lato della cicatrice può essere stato utilizzato per creare uno shunt chirurgico.

  • È importante evitare farmaci vasodilatatori in pazienti cianotici. Se diminuisce la resistenza del sistema vascolare, lo scambio da destra a sinistra aumenta, incrementando il livello di cianosi, a volte in maniera catastrofica.

  • È fondamentale prestare attenzione al rischio emboli dovuti alla presenza di aria nei pazienti cianotici.
    Tutti i farmaci fluidi dovrebbero essere somministrati usando un filtro dell’aria. Le cannule dovrebbero essere sostituite ogni tre giorni.

  • I pazienti cianotici solitamente presentano alti livelli di emoglobina.
    Se l’emoglobina si presenta nella norma, è possibile pensare alla possibilità di una perdita di sangue.

  • Esistono farmaci da utilizzare, altri da evitare.
    Non si conosco tecniche che garantiscono un successo certo.
    Con questi pazienti è necessario testare e provare le tecniche anestetiche. Perciò è utile far riferimento ai centri specializzati per comprendere se si sta seguendo la procedura più adeguata.

  • Una buona conoscenza dell’anatomia e della fisiologia della circolazione del paziente è fondamentale.
    Ciò rappresenta una garanzia per il paziente.
    Generalmente si è sempre adeguatamente informati a tal proposito, ma qualora esistesse qualche dubbio è bene che si consulti l’ospedale in cui è stata eseguita l’operazione chirurgica.

  • Per quanto riguarda il periodo post-operatorio, è necessario domandarsi se le terapia intensiva offre un servizio adeguato per le esigenze dei pazienti.

Avvisi

  • È necessario ricercare una diagnosi tenendo presente la storia del paziente e ciò che egli lamenta.
    Tutti i sintomi riportati potrebbero non essere dovuti alla patologia cardiaca.

  • Acquisire il maggior numero di informazioni possibile.
    Consultare siti internet per comprendere meglio la lesione in questione. Internet è una valida fonte di informazioni!

     

  • Assicurarsi che tutto il personale sanitario coinvolto nella cura del paziente sia informato circa la condizione cardiaca.

  • Fai domande se non sei sicuro e se possibile contatta un Centro Specialistico.

Cosa chiedere e quali domande si deve essere pronti a rispondere

Questa sezione facilita il processo decisionale per una migliore gestione del paziente. Non è certamente esaustiva, ma può rappresentare un buon inizio.

 

  • Il cuore del paziente: Qual è l’anatomia del cuore del paziente? La circolazione del paziente è stata corretta o si è proceduto con un intervento palliativo? Quali sono le conseguenti disabilità? La condizione cardiaca è stabile o ha subito recenti cambiamenti?

  • La malattia allo stato attuale: Severità, probabile prognosi, tempistica del decorso.
    Tutti questi fattori determineranno la decisione su come intervenire.

  • Agevolazioni: Esiste la terapia intensiva in loco? Si sta pensando di lavorare in collaborazione con un altro ente ospedaliero satellite? In caso di necessità è possibile reperire elettrofisiologi (tecnici pacemaker)?

  • Competenze: Quanta esperienza hai accumulato relativamente a ciò che stai per fare? Puoi contare intorno a te di qualcuno che ha una maggiore esperienza?

  • Valutazione della tempistica: Si tratta di un’emergenza che minaccia la vita del paziente, per cui è necessario intervenire al più presto? O è possibile trasferire il paziente in un altro centro?

 

Il cuore del paziente

Alcune informazioni che si possono ottenere circa la circolazione dei pazienti possono essere di grande aiuto.

I pazienti sono solitamente molto informati e dunque spesso sono loro stessi a informare i medici circa la condizione cardiaca.

Altre fonti informative sono le cartelle cliniche.

Le operazioni chirurgiche correttive permettono al paziente di avere una circolazione essenzialmente normale.

Forse, potrebbero persistere lesioni o stenosi valvolari o aritmie.

Generalmente, se il paziente ha corretto il difetto anatomico, la gestione della malattia è più semplice rispetto a quella del paziente che ha subito un intervento palliativo o non può essere operato.

Risultati palliativi si riportano laddove il cuore presenta un difetto di una caratteristica essenziale (ventricolo singolo, atresia polmonare) oppure la circolazione è organizzata in maniera innaturale.

Generalmente, siamo maggiormente capaci di occuparci dei pazienti sani così come la loro circolazione è facilmente comprensibile e nessun disturbo è prevedibile e facilmente diagnosticato, dovuto alla familiarità che abbiamo verso i cuori sani.

La palliazione, comunque porta spesso più problemi.

Molti pazienti sono cianotici.
Molti rispondono scarsamente alla vasodilatazione.

Così, il punto di partenza, è decidere se è vantaggiosa una circolazione correttiva o palliativa.

Generalmente, si raccomanda più cautela per i pazienti palliativi e non operabili.

Un’altra questione importante, riguarda la stabilità della condizione del cuore del paziente.

Il paziente è stato dimesso dal follow-up? Il paziente necessita di essere visto annualmente per monitorare la stabilità della propria condizione.

Ciò, è diverso, dal paziente che è sottoposto a follow-up mensilmente, mentre la nuova cura antiaritmica è cambiata e modificata per lo scompenso cardiaco.

Questo è il senso comune ma un indicatore vantaggioso di quanto serio è il problema! ".

È cambiato qualcosa dall’ultima volta che sei stato in ospedale?”, un’altra importante valutazione.

 

la malattia allo stato attuale

La malattia in corso, può essere coincidente con i problemi cardiaci, per esempio, un braccio fratturato in seguito a una caduta.

Comunque, la malattia può essere dovuta a un problema cardiaco, per esempio, un braccio fratturato in seguito ad una perdita di coscienza dovuta ad aritmia.

In questo ultimo caso, si richiede maggior attenzione durante la cura.

Esistono altri esempi, in cui la malattia in corso è la manifestazione di un cattivo funzionamento cardiaco.

La cura della malattia in corso che non considera i problemi cardiaci, può essere imprudente.

Per esempio, un embolo arterioso in un paziente con circolazione di FONTAN, può indicare un coagulo interno cardiaco causato da una ridotta cinesi ventricolare.

L’anestesia e l’intervento per emboloctomia, può essere rischioso se non si considera la funzione cardiaca.

Le risorse

Generalmente, questo è il senso comune.

Completamente ristabilito, il paziente con una lesione cardiaca correttiva, potrebbe essere trattato con una conduzione giornaliera con il rischio di pretendere un letto in unità di terapia intensiva (ITU).

Comunque, il paziente con un’ipertensione polmonare e conseguente cianosi, non è operabile.

L’importanza della malattia in corso o dell’intervento prefissato, avrà una parte importante in questa decisione.

Solitamente, è meglio essere cauti e programmare ogni intervento che risulta essere più complicato rispetto alla norma.

Se soffermarsi in sala rianimazione, è programmato senza essere necessario, successivamente poco potrà essere capovolto.

Le abilità

Qui, la miglior cosa è dare consigli se c’è qualche incertezza. In qualsiasi caso, ma soprattutto in caso di estrema emergenza, può essere necessario qualche consiglio.

A volta contano i minuti e i secondi. In tutte le situazioni, è meglio occuparsi del paziente conformemente ai ruoli e alle linee guida applicabili ai pazienti normali.

Per esempio, in un arresto cardiaco, in un’ischemia cardiaca o in una aritmia che minaccia la vita, seguite i programmi provati e testati per i pazienti normali.

In circostanze più tranquille, avrete il tempo di seguire i consigli sottostanti.

Generalmente, se il tempo lo permette, sarebbe meglio trasferire i pazienti palliativi e non operabili, in un centro del posto con un cardiologo del congenito.

Se le circostanze non permettono ciò, per i pazienti palliativi e non operabili, sarebbe prudente cercare di ottenere consigli da un cardiologo del congenito o da un’anestesista che è solito lavorare con questo tipo di pazienti.

Pazienti che si sono stabilizzati e hanno subito un intervento, possono sicuramente essere trattati presso ospedali più piccoli, il tutto dipende però dalle circostanze.

 

Alcune problematiche specifiche

La coagulazione del sangue:

Molti di questi pazienti prendono un anticoagulante.

Alcuni prendono l’aspirina. Alcuni pazienti soffrono di disfunzioni del fegato.

Alcuni pazienti cianotici possono avere una coagulopatia.

Tutto questo deve essere considerato prima dell’intervento.

Questi fattori devono anche essere considerati, equilibrando i benefici di una tecnica anestetica regionale verso una generale.

 

Circolazione equilibrata:

Alcuni pazienti hanno una circolazione polmonare sostenuta in toto o in parte da uno shunt sistemico polmonare (BTS).

Qui, la vasodilatazione sistemica può ridurre il flusso del sangue polmonare.

Questo si manifesta come un aumento della cianosi.

La causa più comune di tutto ciò è la vasodilatazione sistemica con agenti anestetici.

La cura è la vasocostrizione sistemica con un farmaco agonista alfa come la fenilefrina.

Come precedentemente menzionato, il BT shunt è una procedura palliativa.

 

Flusso passivo del sangue polmonare:

Qui il sangue ritorna o dalla vena cava superiore o da entrambe, ossia, dalla vena cava superiore (SVC) e dalla vena cava inferiore (IVC), defluisce passivamente all’arteria polmonare.

Questi pazienti hanno un cuore univentricolare.

Gli indizi a questo intervento, sono i nomi delle operazioni: Glenn shunt (SVC a PA), operazione di Fontan (SVC e IVC attraverso l’atrio verso PA) o la “connessione Totale del cavo polmonare (TCPC)”.

Questi pazienti, se viene applicata, una pressione positiva intermittente (IPPV) con un eventuale respiratore, possono avere problemi.

Per questo motivo, evitare il respiratore IPPV è raccomandato.

Comunque, se un paziente deve essere anestetizzato, è cruciale comprendere che la mancanza di IPPV non è assolutamente obbligatoria.

Se l’alternativa è una via respiratoria scarsa, ipossia e ipercarbia, deve essere fatto meno male possibile.

Se l’IPPV è stato istituito, la pressione nelle vie respiratorie deve essere la più bassa possibile e la PEEP al minimo.

In pazienti con un singolo ventricolo, le aritmie sono particolarmente dure da tollerare e dovrebbero essere trattate al più presto.

 

Aritmie:

Questo è un campo specifico ma in casi di emergenza, potrebbero essere seguiti gli usuali protocolli.

Alcuni pazienti saranno provveduti di pacemakers e defibrillatori impiantati.

La complessità dei molti dispositivi moderni, consiglia il riferimento ad un dipartimento competente di pacemakers, quando è possibile, specialmente prima dell’anestesia e dell’intervento che coinvolge la diatermia.

Riassumendo

Cose ovvie ma fondamentali:

 

  • Antibiotici: Seguire le ultime linee guida della profilassi dell’Endocardite Infettiva.
    Esse possono essere presto soggette a cambiamenti ma seguitele!

  • Essere scrupolosi circa l’evitare bolle d’aria intracardiache.

  • La terapia dell’ossigeno non è nociva per tutti i pazienti affetti da cardiopatia congenita.
    (Questo è, raramente, un problema per i bambini piccoli affetti da cardiopatia congenita e da qui deriva la confusione).
    Usate l’ossigeno in ogni situazione in cui siete soliti usarlo.

  • Monitoraggio: istituire un buon monitoraggio in un ambiente idoneo

  • Comprendere il problema attivo del paziente

  • Monitoraggio invasivo: Spesso una linea arteriosa è necessaria per la valutazione del gas e per l’osservazione della pressione.
    Le linee venose centrali possono essere utili ma anche la conoscenza dell’anatomia può impedire di collocare una linea centrale in una anastomosi dell’arteria polmonare.

  • Un cateterismo nella cardiopatia congenita, può essere dannoso.
    Prima di eseguirlo, decidete esattamente il quesito a cui si vuole rispondere e limitatevi il più possibile con l’iniezione di mdc.

  • ECG sono spesso difficili da interpretare in questi pazienti.
    I vecchi ECG possono essere molto vantaggiosi. La fibrillazione atriale è spesso diagnosticata erroneamente come semplice tachicardia.