SINDROME DI MARFAN

La sindrome di Marfan è una malattia autosomica dominante del tessuto connettivo, nel quale le alterazioni più comuni sono la dilatazione dell'anello aortico e la dissezione dell'aorta ascendente, prolasso della valvola mitrale, la dilatazione dell'arteria polmonare, l'associazione di malformazioni dell'occhio e dello scheletro. Una prevalenza di 2-3 casi ogni 10.000 e 25-30% di essi sviluppano nuove mutazioni.

La sindrome di Marfan è causata dalla mutazione del gene 15q21 del cromosoma FBN1.

Una carenza di fibrillina può portare a un indebolimento dei tessuti di sostegno e disregolazione del fattore di crescita, Beta ( TGF-Beta).

Più di 1.000 mutazioni sono state identificate come appartenenti ad un unica famiglia.

Nel 10% dei pazienti con una diagnosi precisa di sindrome di Marfan non è ancora possibile scoprire la mutazione del FBN1.

 

PRESENTAZIONE CLINICA

 

La prognosi viene principalmente determinata dalla progressiva dilatazione dell'aorta, con conseguente dissezione aortica o rottura della radice aortica, che rappresentano le principali cause di morte.

La sopravvivenza media dei pazienti non trattati è di 40 anni.

La dilatazione della radice aortica è stata riscontrata nel 60-80% dei pazienti, il tasso di dilatazione è eterogeneo e imprevedibile.

Il rischio di dissezione di tipo A aumenta con l'aumento del diametro della radice aortica, però la dissezione si può presentare anche nei pazienti con una dilatazione aortica lieve.

Anche altre parti dell'aorta si possono dilatare.

I pazienti con una dilatazione dell'aorta restano asintomatici.

La presenza di rigurgito aortico significativo, tricuspidalico o mitralico, può portare a sovraccarico del volume del LV, ma malattie del LV possono anche accadere indipendentemente.
La sindrome di Marfan, a causa dei sintomi, può essere confusa con altre malattie tipo la sindrome di LOEYS-DIETZ, aneurisma aortico, BAV con dilatazione aortica, ectopia lentis, sindrome di ELHERS-DANLOS.

 

DIAGNOSI

 

L'identificazione precoce e mettere la diagnosi è molto critica, in quanto la chirurgia profilattica può evitare la rottura e la dissezione dell'aorta. Il chiarimento dei meccanismi molecolari che stano dietro la sindrome di Marfan consentirà un miglioramento nei test diagnostici.

La diagnosi corretta richiede sicuramente un team multidisciplinare.

 


Attualmente, la diagnosi è principalmente basata sulle manifestazioni cliniche, una diagnosi definitiva richiede una manifestazione importante in due organi e il coinvolgimento di un terzo ( nosologia di Ghent). Questi criteri sono stati appena rivisitati e la nuova nosologia molto probabilmente sostituirà quella precedente.

 

Più peso sarà dato alle due caratteristiche principali della sindrome di Marfan, aneurisma aortico/ dissezione aortica e ectopia del cristallino.

Un ruolo molto importante viene assegnato ai test genetici molecolari.


La valutazione ecocardiografica della radice aortica dovrebbe comprendere, oltre alla possibilità di determinare il diametro massimo la misura dell'anello, il sinus, la giunzione sinotubolare.

Fornisce dati sulla valutazione della funzione del LV, della valvola aortica, la valvola mitrale con/senza rigurgito o prolasso della valvola tricuspide. TEE può essere utile se si sospetta una dissezione aortica pre-operatoria.


La risonanza magnetica e la tomografia computerizzata dovrebbero essere eseguite su ogni paziente, in quanto forniscono l'imaging dell'intera aorta al di là della radice aortica.

 

L'elasticità aortica dell'aorta toracica discendente misurata con la RM, rappresenta un metodo di calcolo della dilatazione aortica discendente progressiva.

Poiché possono comportare un certo rischio di dissezione della parete aortica, la tomografia computerizzata, dovrebbe essere utilizzata per l'esclusione di CAD prima dell'intervento chirurgico.
Il monitoraggio HOLTER viene eseguito nei pazienti sintomatici, con aritmie ventricolari, disturbi della conduzione.

 

TERAPIA MEDICA

 

Sia la terapia medicamentosa che quella chirurgica hanno migliorato notevolmente l'aspettativa di vita, fino 60-70 anni.

I beta-bloccanti sono utilizzati per rallentare la progressione della dilatazione aortica e ridurre il rischio di dissezione.

Nei pazienti che non tollerano i beta-bloccanti, gli inibitori ACE o i calcio-antagonisti non controllano adeguatamente la pressione, quindi si devono usare farmaci anti-ipertensivi.

 

Nel caso di riuscita con i beta-bloccanti i pazienti devono comunque sottoporsi a regolari controlli.

 

TRATTAMENTO CHIRURGICO/ CATETERIZZAZIONE CARDIACA

 

La sostituzione della valvola aortica non presenta più rischi ed e un intervento duraturo nel tempo.

Alla sindrome di Marfan, tuttavia è stata associato un rischio notevole di ridissezione e aneurisma ricorrenti.

 

I pazienti con valvole anatomicamente normali, in cui l'insufficienza è dovuta alla dilatazione/ dissezione dell'anulus, l'intervento di salvataggio della valvola e sostituzione di essa con una protesi di DACRON e con il reimpianto delle arterie coronarie nella protesi ( la procedura di DAVID), oppure rimodellamento della radice aortica ( procedura di JACOB) e diventato ad oggi la procedura chirurgica preferita dagli specialisti.

 

AR, è tuttavia una complicanza comune, che richiede un re-intervento nel 20% dei pazienti dopo 10 anni.

I risultati a lungo termine della sostituzione della radice aortica nella sindrome di Marfan, sono tuttavia sconosciuti.
Se risulta necessario, tutte le parti dell'aorta possono essere sostituite da protesi. Anche se ci sono pochi rapporti di successo a breve termine dopo lo stent endovascolare dell'aorta toracica discendente, l'innesto di shunt nei pazienti con la sindrome di Marfan non è consigliato a meno che l'intervento convenzionale è considerato proibitivo.

 

INDICAZIONI PER L'INTERVENTO NELLA SINDROME DI MARFAN

 

 

INDICAZIONI

CLASSEa

LIVELLOb

I pazienti dovrebbero essere sottoposti all'intervento quando:

 

  • > 50mm;
  • 46-50 mm con:
    • storia familiare di dissezione  (incidenza familiare);
    • dilatazione progressiva >2 mm/anno come confermato da misurazioni ripetute;
    • AR severe o MR;
    • il desiderio di gravidanza.

 

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I pazienti potrebbero essere sottoposti all'intervento quando altre parti dell'aorta > 50mm, oppure la dilatazione è progressiva.

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C

 

 

RACCOMANDAZIONI PER IL FOLLOW-UP

 

Prima della chirurgia si raccomandano controlli annuali per la valutazione delle dimensioni dell'anello aortico, mentre controlli più frequenti sono indicati quando il diametro raggiunge i 50mm.

Il rischio di dissezione e dilatazione dell'aorta discendente toracica è sempre presente, anche dopo la sostituzione dell'anello aortico.

 

ULTERIORI CONSIDERAZIONI

 

 

ATTIVITA' FISICA


Si raccomanda di evitare gli sport di contatto, l'esercizio fisico estremo e l'attività fisica di tipo isometrico, al fine di ridurre lo stress sulla parete ascendente dell'aorta.

 

GRAVIDANZA


La gravidanza delle donne con la sindrome di Marfan ha due rischi significativi, uno per la mamma, in quanto rischia la progressione delle alterazioni cardiovascolari durante la gravidanza e uno per il bambino, che ha il 50% di probabilità di avere la stessa malattia della mamma.

 

Alle donne con un diametro dell'aorta > 45mm viene sconsigliata una gravidanza a causa dell'alto rischio di dilatazione dell'anello aortico.

Un diametro dell'aorta < 40mm in casi rari da problemi, ma non esiste la certezza dei rischi. Anche dopo la sostituzione dell'arco aortico, le pazienti con la sindrome di Marfan sono a rischio a causa di una nuova rottura.
Le donne con Marfan dovrebbero essere sottoposte ad accurato monitoraggio delle dimensioni aortiche durante la gravidanza con una frequenza che dipende dalla valutazione del rischio individuale.
La profilassi per le endocardite infettiva è raccomandata solo per i pazienti a rischio.