MANAGEMENT DEI PAZIENTI CIANOTICI

INTRODUZIONE

 

La cianosi consiste in una colorazione bluastra della pelle e delle mucose risultante da un aumento dell'emoglobina ridotta.

Nei pazienti con cardiopatie congenite si presenta cianosi quando persiste una commistione tra sangue venoso e arterioso dopo uno shunt destro-sinistro, che porta ad una ipossiemia cronica.

In presenza di ipossiemia, meccanismi compensativi aumentano il rilascio di ossigeno.

Questi includono un aumento del contenuto di ossigeno, un innalzamento verso destra della curva di dissociazione dell' ossiemoglobina e l'aumento della gittata cardiaca. Il rilascio di ossigeno viene migliorato, come si vede da un più alto ematocrito, a seguito di una maggiore produzione di eritropoietina.

Cianosi è stata osservata in pazienti non operati e in pazienti che hanno avuto trattamenti palliativi con lesioni cianotiche.

 

MECCANISMI DI ADATTAMENTO

 

La cianosi induce a cercare meccanismi di adattamento per migliorare il trasporto e la consegna di ossigeno ai tessuti: eritrocitosi secondaria, spostamento verso destra della curva di dissociazione dell'ossiemoglobina e l'aumento dell'output cardiaco. L'eritrocitosi secondaria e lo stimolo eritropoietinico sono la risposta fisiologica all'ipossiemia cronica.

L'eritrocitosi compensata riflette un equilibrio ( emoglobina stabile in uno stato colmo di ferro) e eritrocitosi scompensata indica uno stato di squilibrio.

 

DISTURBI SISTEMICI

 

La cianosi e le eritrocitosi secondarie implicano profonde conseguenze sul sistema:

 

  • l'aumento della viscosità del sangue è direttamente collegata al numero di globuli rossi presenti;
     
  • le anormalità emostatiche sono comuni e complesse e vengono attribuite alle anomalie delle piastrine ( trombocitopenia e tromboastenia), percorsi di coagulazione e altre anomalie dei meccanismi coagulanti;
     
  • l'aumento dei globuli rossi/ emoglobina e la filtrazione del piombo compromessa, porta alla iperuricemia. L'aumento della concentrazione di bilirubina non coniugata nei pazienti cianotici, aumenta il rischio di calcoli biliari;
     
  • nelle disfunzionalità endoteliali gravi sono evidenti la riduzione del valore del endotelio;
     
  • l'ipossiemia cronica, aumento della viscosità del sangue e la disfunzione endoteliale, influenzano la microcircolazione, la funzione miocardica e la funzione di altri organi.
     

 

PRESENTAZIONE CLINICA

 

La presentazione comprende la cianosi centrale, a causa di una quantità ridotta di emoglobina ( 0,5g/100ml di sangue), clubbing e spesso scoliosi.

La mortalità è significativamente più elevata nei pazienti cianotici che nei pazienti non cianotici.

L'esito è determinato dall'anatomia sottostante, la fisiopatologia, le procedure palliative, le complicanze legate alla cianosi e le misure preventive.

 

Un numero basso di piastrine, una grave ipossia, una cardiomegalia e un livello elevato di eritrociti durante l'infanzia, sono parametri utili per valutare il rischio di morte prematura e eventi avversi sia nei pazienti con/ senza alterazioni vascolari polmonari.

 

COMPLICANZE TARDIVE

 

  • sintomi dell'iperviscosità includono: mal di testa, debolezza, vertigini, affaticamento, tinnito, visione offuscata, parestesia delle dita delle mani e dei piedi e delle labbra, dolori muscolari, debolezza ( classificata moderata quando interferisce con alcune attività ed è severa quando interferisce con tutte le attività). Questi sintomi non sono reperibili nei pazienti con ematocrito < 65%;
     
  • quando si presentano episodi di diatesi trombotica e sanguinamento, possono entrambi causare problemi nella scelta del trattamento, con conseguenze sul buon stato di salute del paziente in quanto soggetto a trombosi ed emorragie.
    Il sanguinamento spontaneo è generalmente lieve e si auoto-limita ( sanguinamento dentale, epistassi, ecchimosi e emorragia).
    L'emottisi è l'evento più comune di sanguinamento maggiore ed è una manifestazione esterna di un emorragia intrapolmonare che non riflette l'entità dell'emorragia parenchimale ( riportata nel 100% dei pazienti EISENMENGER).
    La trombosi viene causata dalle anomalie coagulative, stasi di sangue nelle camere dilatate, aterosclerosi e/o disfunzione endoteliale, la presenza di materiale trombogenico e aritmie.
    Le anormalità emostatiche non proteggono contro le complicanze trombotiche.
    Trombi di grandi dimensioni, parzialmente calcificati, con aneurisma delle arterie polmonare sono frequenti ( il 30%). Il sesso femminile, ridotta ossigenazione dei tessuti, età avanzata, disfunzionalità biventricolare e PA dilatata sono stati identificati come fattori di rischio;
     
  • incidenti cerebrovascolari possono essere causati da episodi trombo-embolici ( embolia paradossa), i fattori reologici ( microcitosi), disfunzionalità endoteliale e episodi aterosclerotici tradizionali;
     
  • l'embolia paradossa può essere causata da aritmie sopraventricolari;
     
  • la carenza di ferro è spesso causata da una flebotomia inappropriata;
     
  • aritmie ventricolari e sopraventricolari;
     
  • le complicanze infettive comprendono le endocardite, gli ascessi cerebrali, la polmonite.
    Febbre associata a mal di testa è potrebbe essere secondaria ad ascessi cerebrali.
     
  • le disfunzioni renali sono comuni;
     
  • la colelitiasi è comune; concomitanti calcoli biliari possono complicare la situazione;
     
  • le complicanze reumatologiche comprendono l'artrite gottosa, osteopatia ipertrofica e cifoscoliosi.
     

 

RACCOMANDAZIONI PER IL FOLLOW-UP

 

Una particolare attenzione deve essere rivolta alla sindrome da dell'iperviscosità, sanguinamento/complicanze ischemiche.

La saturazione di ossigeno deve essere ottenuta con il pulsiossimetro a riposo per almeno 5 minuti e la capacità di esercizio fisico deve essere valutata su base regolare, preferibilmente con un " test del cammino" per almeno 6 minuti.

Le analisi del sangue dovrebbero includere il conteggio delle cellule presenti nel sangue, volume corpuscolare medio, la ferritina sierica (sideremia, transferrina e la saturazione della transferrina possono essere richieste per una diagnosi precoce di carenza di ferro), creatinina, acido urico, profilo di coagulazione, acido folico, vitamina B12 e la ferritina sierica.

 

PRECAUZIONI DI LABORATORIO

 

  • i parametri di coagulazione: il volume plasmatico è ridotto a causa di una eritrocitosi secondaria;
     
  • l' ematocrito determinato con il numero di particelle elettroniche automatizzate;
     
  • il livello di glucosio può essere ridotto ( aumentato dalla glicolisi in vitro che deriva dal maggior numero di globuli rossi);
     

 

INDICAZIONI PER L'INTERVENTO

 

I rischi e i benefici devono essere attentamente valutati e richiedono competenze mediche adeguate.

Un paziente cianotico senza PAH/ sindrome di EISENMENGER deve essere periodicamente valutato per ogni procedimento che può migliorare la qualità della vita e ridurre la morbilità per la riparazione fisiologica.

 

TERAPIA MEDICA

 

  • aritmie, nel caso delle aritmie il ritmo sinusale dovrebbe essere mantenuto per quanto possibile.
    La terapia antiaritmica deve essere personalizzata ( farmaci, ablazione, PM/CM epicardico) ed è estremamente difficile in questo gruppo di pazienti.
    Bisognerebbe iniziare la terapia farmacologica con particolare cura e in genere viene fatta nel ospedale;
     
  • la terapia flebotomica dovrebbe essere praticata solo in presenza di iperviscosità moderata/severa a causa di eritrocitosi secondaria ( ematrocito >65%) e in assenza di disidratazione e carenza di ferro.
    Da intraprendere inoltre terapia ev con sostituzione isovolumetrica del fluido (750-1000 ml di soluzione salina isotonica mentre si tolgono 400-500 ml di sangue);
     
  • la trasfusione di sangue è richiesta nel caso di anemia;
     
  • il supplemento di ferro è eseguito in presenza di una carenza di ferro ( MCV< 80fL) e seguita con attenzione ( effetto rebound);
     
  • la routine anticoagulante/aspirina; ad oggi non ci sono informazioni sui benefici nei pazienti cianotici per prevenire gli episodi tromboembolici. Vi e tuttavia un aumento del rischio di sanguignamento;
     
  • indicazioni per l'anticoagulazione flutter atriale/ fibrillazione (INR 2-2.5, INR elevato in presenza di una valvola meccanica);
     
  • l'emottisi, richiede una radiografia del torace seguita dal CT.
    La broncoscopia mette il paziente a rischio e raramente fornisce informazioni utili.
    La terapia prevede la sospensione di aspirina, farmaci antiinfiammatori non steroidei e anticoagulanti orali, il trattamento dell'ipovolemia e l'anemia, la riduzione dell'attività fisica.
    L'embolizzazione selettiva delle arterie bronchiali può essere richiesta per i pazienti refrattari alla terapia farmacologica, in caso di emorragie intrapolmonari/emottisi;
     
  • iperuricemia, nessun trattamento perle forme asintomatiche;
     
  • l'artrite gottosa acuta è trattata con colchicina orale ed endovenosa, probevecid e farmaci antiinfiammatori con particolari attenzioni al rischio di insufficienza renale e sanguinamento.

 

ULTERIORI CONSIDERAZIONI

 

ATTIVITA' FISICA evitare l'esercizio fisico intenso.


Volare: i voli commerciali sono ben tollerati. Si consiglia di evitare i viaggi lunghi, la disidratazione e le bevande alcoliche come misura di prevenzione per le trombosi venosi profonde.


Alta quota: esposizioni acuta ad altitudini > 2500m dovrebbe essere evitata, l'ascesa graduale invece, con la funivia ad esempio, anche a 2500m può essere benissimo tollerata.


GRAVIDANZA: la gravidanza nelle pazienti cianotiche senza ipertensione polmonare porta a complicanze sia per la mamma che per il feto.

La saturazione di ossigeno ( >85%) ed emoglobina (< 200g/L) prima della gravidanza erano i più forti predittivi di live birth. La gravidanza è controindicata nelle pazienti con sindrome da EISENMENGER.


La profilassi per le endocardite è indicata in tutti i pazienti.